Algumas das questões comumente enfrentadas por um médico ao tratar um paciente de queda de cabelo padrão são sobre os possíveis efeitos colaterais sexuais causados ​​pela finasterida.

Relatos na imprensa, sites da internet e desinformação por parte de praticantes de medicina alternativa, todos contribuíram para essa imagem do medicamento e levaram a uma apreensão nas mentes dos pacientes.

Muitas vezes até os dermatologistas parecem hesitar em prescrever o medicamento a longo prazo. Este artigo examina este assunto à luz das evidências disponíveis.

Finasterida e Efeitos Colaterais Sexuais

Papel dos andrógenos no padrão de calvície e função sexual

A perda de cabelo padrão nos homens é androgênica na etiologia. Os antiandrogênicos, como a finasterida, são, portanto, úteis no manejo da condição. Andrógenos, especialmente a testosterona aumenta a libido. Qualquer droga que interfira na ação dos andrógenos é, portanto, assumida pela pessoa leiga, a induzir a impotência. No entanto, o papel preciso do andrógeno na ereção peniana precisa ser totalmente elucidado. [1,2]

Mesmo um indivíduo com baixos níveis de testosterona pode alcançar a ereção. Além dos andrógenos, os estímulos visuais, olfativos, táteis, auditivos e imaginativos influenciam a libido. A ereção peniana está principalmente sob o controle do sistema nervoso parassimpático. Ejaculação e detumescência requerem um sistema simpático intacto. [2,3]

A testosterona de andrógenos e diidrotestosterona (DHT) têm ações um pouco diferentes. A enzima 5α-redutase converte a testosterona em DHT. Existe em duas formas isoenzimáticas. Enquanto o tipo I é predominante no fígado, o tipo II é predominante na próstata, nas vesículas seminais, nos epidídimos, nos folículos pilosos e no fígado.[2] Dentro do folículo piloso também, os dois tipos têm uma distribuição diferente.

O tipo I 5AR, está presente na glândula sebácea, enquanto o tipo II 5AR é encontrado na bainha radicular externa dos folículos pilosos e papilas dérmicas. Em todos esses locais, a testosterona é convertida em DHT.[4] Embora a enzima 5AR tipo II tenha um papel mais significativo na calvície padrão (e portanto mecanismo de ação da finasterida), a enzima predominante na pele do couro cabeludo é do tipo I, em grande parte devido à localização das glândulas sebáceas, que são grandes e abundantes no couro cabeludo.

A finasterida é um inibidor específico e competitivo do Tipo II 5-AR e, portanto, tem ação seletiva sobre os folículos pilosos. Os níveis de DHT na pele do couro cabeludo caem mais de 60% após a administração de finasterida, sugerindo assim que uma quantidade significativa de DHT encontrada na pele do couro cabeludo é derivada da produção local de DHT e do DHT circulante. Assim, o efeito da finasterida no DHT do couro cabeludo é provavelmente devido ao seu efeito tanto nos níveis de DHT foliculares locais quanto nos níveis séricos de DHT. Isto explica porque a dose relativamente pequena de finasterida pode ser adequada terapeuticamente.

Farmacocinética da finasterida

A biodisponibilidade da finasterida 1 mg após a ingestão oral varia de 26 a 170%, com uma média de 65%. [5] Verificou-se que a concentração plasmática máxima média era de 9,2 ng / ml, medidos 1-2 horas após a administração.

A biodisponibilidade da finasterida não está relacionada com a ingestão de alimentos. A finasterida é extensamente metabolizada no fígado pela subfamília da enzima Citocromo P450 3A4 e excretada na urina e nas fezes. A semi-vida terminal é de aproximadamente 5-6 horas em homens entre 18-60 anos de idade e 8 horas em homens com mais de 70 anos de idade.[5]

Efeitos colaterais relacionados à função sexual

Uma série de estudos analisou o problema dos efeitos colaterais causados pela finasterida. [611]  Esses estudos, que são discutidos a seguir, revelam que os efeitos adversos sexuais ocorrem nas taxas de 2,1% a 3,8%, sendo a disfunção erétil a mais comum seguida de disfunção ejaculatória e perda de libido. Esses efeitos ocorreram no início da terapia e retornaram ao normal ao parar ou ao longo de um período de uso contínuo do medicamento. A única relação causal entre a finasterida e os efeitos adversos sexuais é a diminuição do volume ejaculatório devido à ação predominante da DHT na próstata. [5]

Uma revisão abrangente de um total de 73 artigos sobre terapias médicas para HBP foi realizada, com foco nos efeitos de diferentes agentes farmacológicos na função sexual.[6]  A revisão revelou que a finasterida é raramente associada a problemas de ejaculação (2,1-7,7%), ereção (4,9-15,8%) e libido (3,1-5,4%).

O papel do efeito nocebo na causa da disfunção erétil devido à finasterida foi investigado.[7]  O efeito Nocebo refere-se a um efeito adverso que resulta da consciência psicológica da possibilidade dos efeitos colaterais, mas não é um resultado direto da ação farmacológica específica da droga. Neste estudo, o grupo informado sobre os efeitos adversos sexuais da finasterida relatou aumento na incidência de disfunção erétil, quando comparado ao grupo sem informação.[7]  Os efeitos colaterais foram completamente reversíveis em 5 dias quando o medicamento foi descontinuado, confirmando que o efeito nocebo tem uma influência na causa dos efeitos colaterais e sugere o papel dos fatores psicológicos.

Dois estudos em 1998 e 1999 mostraram que a incidência desses efeitos colaterais com a terapia com finasterida foi geralmente comparável àquela observada com o tratamento com placebo,[8,9] e não houve evidência de dependência de dose ou aumento de incidência com terapia mais longa 12 meses. Além disso, os efeitos colaterais cessaram nos pacientes, mesmo quando continuaram a receber finasterida.

Um estudo de longo prazo mostrou que os efeitos colaterais sexuais relacionados à droga, como diminuição da libido, disfunção erétil e distúrbios ejaculatórios, ocorreram em 2% dos homens.[10]  Estes efeitos colaterais desapareceram não só em todos os homens que pararam a droga por causa dos efeitos colaterais, mas também na maioria dos que continuaram a terapia. A incidência de cada efeito colateral mencionado diminuiu para 0,3% no quinto ano de tratamento com finasterida. A incidência de efeitos colaterais foi comparável à do placebo tanto em um ano como em 5 anos.

Um grande estudo prospectivo em 17.313 pacientes foi conduzido para examinar os efeitos da finasterida e outras covariáveis ​​na disfunção sexual como parte da análise do Estudo de Prevenção do Câncer de Próstata.[11] A disfunção sexual foi avaliada nos 17.313 participantes do Estudo de Prevenção do Câncer de Próstata que receberam 5 mg de finasterida durante um período de 7 anos. A finasterida aumentou a disfunção sexual apenas ligeiramente, mesmo na dose de 5 mg (que é muito maior do que a dose de 1 mg administrada na queda de cabelo) e seu impacto diminuiu com o tempo. Os autores concluíram que o efeito da finasterida no funcionamento sexual é mínimo para a maioria dos homens e não deve afetar a decisão de prescrever ou tomar finasterida. Uma revisão recente da literatura disponível também chegou a conclusões similares.[12]

No entanto, existem estudos mais recentes, que parecem ter descobertas contrárias documentadas.[13]  Um estudo recente por Irwig MS et al,[13] que foi amplamente relatado na imprensa leiga e internet relataram resultados após a realização de entrevistas padronizadas com 71 homens saudáveis ​​com idade entre 21-46 anos que relataram novo início de efeitos colaterais sexuais associados ao uso temporal de finasterida em que os sintomas persistiram durante pelo menos três meses apesar de parar a droga. O estudo revelou que os sujeitos relataram disfunção sexual persistente de início recente (baixa libido, disfunção erétil e problemas com orgasmo) associada ao uso de finasterida. O número médio de encontros sexuais por mês caiu e o escore total de disfunção sexual aumentou tanto antes quanto depois do uso de finasterida (0,0001 para ambos). A duração média do uso de finasterida foi de 28 meses e a duração média dos efeitos colaterais sexuais persistentes foi de 40 meses a partir do momento da cessação da finasterida até a data da entrevista. No entanto, havia muitas limitações no estudo, tais como pequeno número de pacientes, viés de seleção, viés de memória para antes dos dados de finasterida e nenhuma análise de hormônio sérico. O estudo recomendou que os médicos que tratam de perda de cabelo padrão masculino devem discutir os níveis de risco em potencial com os pacientes enquanto prescrevem a droga.

Um importante estudo anterior por Mella et al, [14] realizou uma revisão sistemática de doze estudos randomizados avaliando a eficácia e segurança da terapia com finasterida em 3927 pacientes do sexo masculino. A evidência de qualidade moderada foi encontrada para um aumento na disfunção erétil (RR, 2,22 [95% CI, 1,03-4,78] e um possível aumento no risco de qualquer distúrbio sexual (RR, 1,39 [IC 95%, 0,99-1,95]; no entanto, o risco de interromper o tratamento devido a efeitos adversos sexuais foi semelhante ao do placebo (RR, 0,88 [IC 95%, 0,51-1,49] (evidência de qualidade moderada).

Vários relatos de casos isolados também foram publicados sobre o efeito da baixa dose de finasterida nas alterações do DNA nos espermatozoides, [15] na motilidade e na contagem de espermatozoides. [16] Esses pacientes estavam sob investigação por oligospermia e infertilidade quando esses achados foram descobertos. Significativamente, estes parâmetros melhoraram depois de parar a droga.
Outro pequeno estudo [17] relatou três casos de homens jovens, que usaram finasterida por cinco anos, investigados por infertilidade masculina. A qualidade do sêmen foi investigada por microscopia de luz para avaliar a concentração e motilidade espermática, morfologia espermática por microscopia eletrônica de transmissão (TEM), presença de microdeleções em Y por PCR e segregação meiótica por hibridização in situ por fluorescência (FISH). A análise de TEM revelou morfologia alterada de espermatozoides consistentes com necrose e os dados de FISH revelaram frequências de dissomia de cromossomo sexual e diploidia elevadas. Um ano após os homens terem interrompido o uso da finasterida sem receber qualquer outro tratamento, foi observada uma recuperação do processo espermatogênico. Motilidade e morfologia melhoraram enquanto o padrão meiótico não mudou.

Traish AM [18] conduziu uma revisão de diferentes estudos publicados e concluiu que as funções sexuais alteradas, como disfunção erétil e diminuição da libido, são relatadas por um grupo de homens recebendo finasterida, levantando a possibilidade de uma relação causal. A revisão sugeriu a discussão com os pacientes sobre os potenciais efeitos colaterais sexuais e possíveis tratamentos alternativos antes da administração do medicamento.

Em vista dos dados conflitantes e contínuos e da importância do assunto, a International Society of Hair Restoration Surgery (ISHRS) estabeleceu uma Força Tarefa sobre Controvérsias de Eventos Adversos da finasterida para avaliar dados publicados e fazer recomendações. O grupo de trabalho postou sua atualização inicial sobre o assunto da seguinte forma:

“Até o momento, não há dados baseados em evidências substanciando a ligação entre a finasterida e os efeitos colaterais sexuais persistentes nos numerosos estudos duplo-cegos controlados por placebo usando finasterida 1 mg para queda de cabelo. Relatos de efeitos colaterais sexuais persistentes vêm de uma variedade de fontes, com alguns sites da Internet atraindo pessoas que alegam ter problemas sexuais e psicológicos relacionados à finasterida. Embora a continuação da dificuldade em ter ereções após a interrupção da finasterida tenha sido relatada na vigilância pós-comercialização, a incidência desse problema permanece desconhecida. Esse efeito colateral raro está incluído nas informações de produtos de pacientes da Merck nos Estados Unidos e em Relatórios de Avaliação Pública de Medicamentos e Saúde Agência Reguladora do Reino Unido e da Agência de Produtos Médicos da Suécia.

A persistência dos efeitos colaterais sexuais parece ser um evento raro, e ainda não foi determinado se esses relatórios recentes representam uma relação causal verdadeira, ou se são simplesmente coincidentes e relacionados a outros fatores, como a alta incidência de disfunção sexual em a população em geral e / ou o efeito placebo. Além disso, há poucos dados disponíveis sobre o trabalho médico e psicológico desses pacientes para excluir outros possíveis fatores causadores.

Atualmente, o mecanismo de interação entre o cérebro, o metabolismo da 5-alfa-redutase e os hormônios na disfunção sexual é especulativo e pouco compreendido. Claramente, esta é uma questão complicada, que se sobrepõe a outras disciplinas da medicina, como endocrinologia, urologia e psiquiatria. Mais pesquisas são necessárias para avaliar a real incidência de efeitos colaterais, para determinar se existe uma verdadeira relação causal para os efeitos colaterais persistentes e, em caso afirmativo, para identificar quem pode estar em risco. Esperamos participar de um fórum multidisciplinar para avaliar melhor esse tópico.

Milhões de pacientes se beneficiaram da finasterida sem efeitos colaterais, ou efeitos colaterais mínimos e reversíveis. É importante que a comunidade médica verifique os relatos e, se necessário, realize estudos adicionais para que informações precisas possam ser fornecidas aos nossos pacientes, para que possam fazer escolhas informadas sobre o uso deste medicamento.

A Força-Tarefa da ISHRS sobre Controvérsias de Eventos Adversos da finasterida está no processo de coletar informações e formar um painel interdisciplinar para abordar essas questões e manter nossos membros da ISHRS informados sobre eventos adversos pós-comercialização”. (disponível em http://www.ishrs.org/articles/finasteride-announcement.htm 11 abril de 2011)

Assim, as evidências disponíveis sobre a segurança do medicamento podem ser consideradas questionáveis, mas certamente não podem ser ignoradas. O assunto precisa de mais investigação e documentação sistemáticas. No entanto, não há dúvida de que para o homem leigo a perspectiva de impotência enquanto se toma um remédio para queda de cabelo é intimidante, por mais teórica e pequena que seja o risco. As bulas de medicamentos mencionam a possibilidade do efeito colateral e o paciente muitas vezes não consegue distinguir entre os efeitos de 1 mg e 5 mg. Vários sites dão uma opinião bastante desfavorável sobre os efeitos colaterais, ao contrário das evidências apresentadas acima. Vários blogs também discutem os efeitos colaterais e as experiências individuais e anedóticas são destacadas e frequentemente exageradas. Qualquer paciente que lê tais revisões é compreensivelmente apreensivo e, portanto, pode interromper a terapia em poucas semanas ou, em outros casos, não iniciar o tratamento. Perder a potência para ganhar cabelo não é uma proposta atraente, por mais remota que seja essa possibilidade!

Em vista disso, é muito importante aconselhar adequadamente os pacientes sobre o tratamento. Em particular, os seguintes fatos precisam ser enfatizados:
  1. A droga é provavelmente a melhor disponível para tratar a alopecia androgenética e a única a tratar da raiz do problema.
  2. Seus efeitos são comprovados.
  3. Vários estudos mostraram sua segurança ao longo da duração da administração. A dose administrada (1 mg) é pequena e é improvável que cause efeitos colaterais. Mesmo nos casos em que foram relatados efeitos colaterais, as mudanças foram consideradas reversíveis.
  4. Existem muito poucas alternativas efetivas à droga e, portanto, é importante que o paciente não pare a droga a menos que tenha efeitos colaterais.
  5. O paciente deve entrar em contato com o médico para qualquer conselho, caso ele tenha um efeito colateral.
  6. Mais importante ainda, a ingestão do medicamento é totalmente voluntária, como a perda de cabelo padrão masculino é apenas uma condição cosmética e é inteiramente até o paciente a tomar ou não tomar o medicamento.
  7. O médico responsável deve fornecer informações completas sobre o medicamento para permitir que o paciente tome uma decisão informada.
  8. É melhor evitar o medicamento para qualquer paciente que tenha histórico prévio de oligospermia, infertilidade, especialmente se ele for recém-casado e estiver tentando criar uma família.
Além disso, o autor também acredita que em pacientes que estão apreensivos sobre os efeitos colaterais, vale a pena considerar a administração de doses diárias mais baixas ou doses de pulso escalonadas do medicamento para melhorar a adesão do paciente.

Como discutido anteriormente, há uma justificativa sólida para tais regimes. A meia vida plasmática da finasterida é de 6-8 horas e a ligação ao tecido é de 4-5 dias. [5] Doses de 0,2 mg são adequadas para suprimir tanto a pele do couro cabeludo quanto os níveis séricos de DHT. Enquanto 0,2 mg causou supressão de 55% de DHT, 5 mg por dia atingiram 69% de supressão de DHT.

A eficácia foi demonstrada para todos os desfechos da finasterida em doses de 0,2 mg / dia ou mais, com 1 e 5 mg demonstrando eficácia semelhante que foi superior a doses menores. [8,9,19] A droga pode ser, portanto, inicialmente administrada em 0,5 mg diários ou um comprimido dias alternados, para ganhar a confiança do paciente e a dose de 1 mg / dia pode ser restaurada assim que o paciente se sentir à vontade com o fármaco. O valor de tal regime foi mostrado em um estudo preliminar. [20]. No entanto, mais estudos de longo prazo são necessários para estabelecer o valor de tais regimes.

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